Planer og Mål

Der et stort potentiale i at kunne udveksle patientens planer for behandling og pleje i fremtiden på tværs af sundhedsvæsenet.

Sundhedsvæsenet består i stigende grad af specialiseret behandling på hospitalerne og et styrket nært sundhedsvæsen i kommuner og praksissektor. For patienterne er det afgørende, at behandlingen i det samlede forløb på tværs hænger godt sammen, så de specialiserede indsatser går hånd i hånd med de nære og forebyggende indsatser lokalt. 

Især for patienter med kroniske sygdomme og mange kontakter til både hospital, kommune og praktiserende læge vil det give stor værdi, at behandlingen koordineres efter samme mål og med kendskab til de øvrige planer. Derfor er det centralt, at der arbejdes efter de samme overordnede mål, og at planer for behandling og pleje stemmer overens, for at sikre bedst mulig kvalitet i behandlingen.  

I dag udarbejdes planer for behandling og pleje hos de mange aktører i sundhedsvæsenet, men de informationer, som planerne indeholder, deles ikke mellem aktørerne. Indholdet i planerne kan således ikke gavne ’den næste’ sundhedsperson, som patienten møder i sit forløb, og bidrage til et mere sammenhængende sundhedsvæsen. Ved de mange sektorovergange, som mange patienter oplever i dag, opstår ofte situationer, hvor sundhedspersoner ikke har adgang til oplysninger om patientens samlede situation. Det betyder, at der bruges tid på at indhente oplysningerne, eller at behandlingen ikke får den optimale kvalitet. 

Udgangspunktet for digital deling af planer er at give patienter og deres pårørende adgang til deres egne planer og give sundhedspersoner på tværs af sektorerne adgang til at se planer der er relevante for behandlingen og pleje. 

I programmet Et Samlet Patientoverblik arbejdes der både med at sikre grundlaget for at dele planer og mål samtidig med at skabe løsninger, som afprøves og sættes i drift, så gevinsterne kan høstes, og området modnes og videreudvikles.

I regi af programmet er der foreløbig gennemført en teknisk afprøvning med at dele de forløbsplaner, der udarbejdet i almen praksis, med regioner og kommuner, ligesom der er gennemført en række indledende analyser.

Analyser og rapporter

I regi af programmet er der gennemført en teknisk afprøvning med at dele de forløbsplaner, der udarbejdes for borgere med KOL og diabetes i almen praksis, med regioner og kommuner. 

Deling af forløbsplanerne for KOL og diabetes er afprøvet teknisk i den nationale infrastruktur, og efterfølgende er der gennemført en sundhedsfaglig vurdering af mulige gevinster ved deling af planerne. 

I den tekniske afprøvning udarbejdede MedCom en standard,  og forløbsplanerne for KOL og diabetes blev delt gennem Dokumentdelingsservicen fra et par almen praksis-systemer til fagsystemerne i Region Midt- og Nordjylland samt Aarhus og Frederikshavn kommuner. 

Den sundhedsfaglige del omfattede møder med sundhedsfaglige fra de to regioner og kommuner om mulige gevinster ved at kunne anvende informationerne i de lokale arbejdsgange. Tilbagemeldingerne fra sundhedspersonerne var, at adgang til forløbsplanerne er gavnlig, og at der specielt er stor efterspørgsel i kommunerne, som i dag ikke har adgang til de oplysninger, som er i forløbsplanerne . 

Det afklares i øjeblikket, hvordan en større afprøvning af deling af forløbsplanerne fra almen praksis med fokus på afklaring af gevinster i arbejdsgange og for borgerne kan sættes op.

Analysen omhandler, hvordan man hurtigst muligt får delt planer tværsektorielt, og i analysen beskrives den aktuelle modenhed på området, hvor der både konceptuelt og løsningsmæssigt er sket en hel del, men beskriver også, at der endnu er et godt stykke vej at gå.

Anbefalingerne er, at de næste trin skal tages ved at igangsætte yderligere afprøvningsprojekter og fortsætte modningen gennem erfaringsopsamling fra disse afprøvningsprojekter samt at videreudvikle infrastrukturen.

Foranalysen omhandler behovet for tværsektoriel deling af planer på psykiatriområdet. Udgangspunktet er i udskrivningsaftale, koordinationsplan samt koordinerende indsatsplan, og analysen viser, at der er stor variation i anvendelsen og implementeringen af de tre planer. Der er ligeledes stor variation i it-landskabet og it-mæssige udfordringer i forhold til at dele planerne. Borgenes og pårørendes adgang til planerne er ofte manglefuld, og arbejdet med planerne spænder over flere lovgivninger, som kan være udfordrende.

Foranalysen bygger på møder afholdt med både kommuner og regioner samt repræsenterer fra KL, Danske Regioner og Sundhedsstyrelsen. Som en del af analysen har MedCom bistået med en kortlægning af it-systemer på socialområdet i kommunerne, med udgangspunkt i de tre planer. De parter, som deltog, var enige om, at der er et stort behov for en bedre digital understøttelse af de tre planer, og i foranalysen opridses en række anbefalinger, med udgangspunkt i udfordringsbilledet.

Foranalyse: Digital deling af planer på psykiatriområdet
 
Kortlægning af it-systemer på det kommunale socialområde ved udveksling af psykiatriplaner

Sundhedsdatastyrelsen samarbejder med Region Midtjylland om en pilotafprøvning af Samblik-diabetes ved at stille datakilder i den nationale infrastruktur til rådighed for afprøvningen. Pilotafprøvningen er afsluttet, og evalueringen er ved at blive udarbejdet.

Region Midtjylland har i samarbejde med Steno Diabetes Center igangsat Samblik-projektet. I projektet udvikles en sammenstillet visning af data, der skal give borgere og sundhedsfaglige bedre fælles overblik og samarbejdsmuligheder, når det gælder behandling af diabetes og lungesygdommen KOL. Løsningen skal også hjælpe med at minimere risikoen for fejl i behandlingen, fordi relevant information bliver lettere at få fat i, uanset hvilken sektor behandlingen foregår i.

Læs mere om Samblik-projektet i Region Midtjylland

Analyse af Patientens Mål har undersøgt mulighederne for deling af patienters egne mål for behandlingen mellem aktører på tværs i sundhedsvæsenet.

I det fællesoffentlige afklaringsprojekt 'Digital understøttelse af komplekse, tværgående patientforløb' blev der identificeret et behov for at kunne dele en patients egne mål for en behandling. En patients egne mål for behandling kan være vigtige at kende for sundhedspersoner, idet de kan påvirke den måde, et patientforløb skal gribes an på.

Læs mere om afklaringsprojektet 'Digital understøttelse af komplekse, tværgående patientforløb'

Analyse af Patientens Mål indeholder et koncept, der kan danne grundlag for en digital deling af en patients mål mellem forskellige sundhedsaktører, der er involverede i en patients behandling, ved at afdække den nuværende situation i forhold til at arbejde med patienters mål og fremtidige behov.

Analysen er baseret på interview med otte borgere med flere kroniske sygdomme, en pårørende til en borger med flere kroniske sygdomme, to systemkonsulenter og 24 sundhedsfaglige medarbejdere fra almen praksis, kommuner og regioner. Analyse af Patientens Mål blev godkendt af programstyregruppen i august 2019.

Analyse af Patientens Mål

Kontakt

Daniel Terp Friis-Pieper
Sektionsleder
T:2224 9676